Plná moc

Já, níže podepsaný(á): ………………………………… nar.:…………………………………
místo trvalého pobytu (ulice, část obce, PSČ): ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….    	      (jméno a příjmení zmocnitele – voliče, který o vydání voličského průkazu požádal)

zmocňuji tímto

pana (paní): ………………………................................... nar.:………………místo trvalého pobytu (ulice, část obce, PSČ): ..................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
                 (jméno a příjmení zmocněnce)

aby na základě mé žádosti o vydání voličského průkazu pro volby do Senátu Parlamentu České republiky, převzal od Městského úřadu v Andělské Hoře můj voličský průkaz a to pro
⌂ I. kolo konané ve dnech 23. a 24. září 2022
⌂ II. kolo konané ve dnech 30. září a 1. října 2022
⌂ pro obě kola voleb
*) odpovídající označte křížkem

Dne: .................................................

                                                                                      ..........................................................
                                                                                                      podpis zmocnitele
                                                                                                      (úředně ověřený)*

Uvedené zmocnění v plném rozsahu přijímám.

Dne: .................................................

                                                                                     ..........................................................
                                                                                                     podpis zmocněnce    
*Při ověření podpisu u správních úřadů lze využít osvobození od správního poplatku podle ustanovení § 8 odst. 2 písm. f) zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, jež stanoví, že od poplatků jsou osvobozeny úkony pro účely využití volebního práva. Tuto skutečnost správní úřad u úkonu vyznačí.