ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU

Městskému úřadu v Andělské Hoře, Andělská Hora 217, 793 32 Andělská Hora

Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………………..
Datum narození: ……………………………………………………….... ……………………...........
Místo trvalého pobytu (ulice, část obce, PSČ): ……………………………………………………….

Žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Senátu Parlamentu České republiky (volební obvod č. 64) dle § 6a zákona č. 247/1995 Sb., o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých zákonů, které se konají:

⌂    I.  -  23. a 24. září 2022*
⌂    II. - 30. září a 1. října 2022*

*) odpovídající označte křížkem

Byl/-a jsem poučen/-a, že v případě ztráty voličského průkazu nelze vydat duplikát.

Zároveň oznamuji, že voličský průkaz
⌂    převezmu osobně*
⌂    převezme mnou zmocněná osoba na základě vystavené plné moci s mým úředně ověřeným
podpisem*
⌂    žádám o jeho doručení na adresu*:……… ………………………………………………….

*)odpovídající označte křížkem

Dne ……………............................		Podpis: …………………………………………………
                                                                         Upozornění: Při zaslání žádosti poštou musí být podpis
                                                                                            žadatele na této žádosti úředně ověřen.

Úřední ověření podpisu:

NEVYPLŇOVAT (záznamy úřadu)
Žádost byla voličem podána osobně, dne : …………………, předložený doklad :……………………….
Totožnost žadatele (voliče) ověřil : ……………………………………………………………………………
Vydán voličský průkaz č. …………………………………
•	převzal/a osobně žadatel/pověřená osoba, dne:………….., podpis: ……………………………..
•	odeslán žadateli dne:…………, č.j.:……………..podpis odpovědného pracovníka…………….